犬的膀胱及尿道肿瘤 [复制链接]

定义

总论及临床病理生理学

膀胱肿瘤

犬膀胱较其他泌尿道部位更容易发生肿瘤。猫肾脏淋巴肉瘤较膀胱肿瘤更多发。造成犬猫膀胱肿瘤发病率差异的原因可能为色氨酸及其中间致癌产物代谢存在差异，犬会排出微量的色氨酸芳香胺代谢物进入尿液，但猫尿液中基本上不含该代谢产物。犬膀胱黏膜长期接触这类致癌物则更易于形成肿瘤。环磷酰胺也可能导致犬发生膀胱肿瘤。大部分膀胱肿瘤为恶性的，常转移至腰下淋巴结及肺脏，局部扩散至输尿管及/或尿道也非常常见。

犬猫膀胱最常见的肿瘤类型为移行上皮癌，其他恶性肿瘤类型还包括：鳞状细胞癌、腺癌、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤、平滑肌肉瘤及血管肉瘤。良性肿瘤类型包括纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、粘液瘤及神经纤维瘤。偶尔可发现炎性膀胱息肉。其他肿瘤转移至膀胱较为少见，但前列腺或尿道肿瘤可能会转移至膀胱，膀胱肿瘤患犬常常在其他部位存在并发的原发肿瘤。纤维瘤为膀胱良性间质性肿瘤，可能仅为偶然发现，可能会引发与泌尿道感染相似的临床症状，有时表现为有蒂的肿物，单次或多次手术切除往往可以治愈。老年犬也可能发生单个或多发的膀胱乳头状瘤，若发生溃疡则会引发尿血。

尿道肿瘤

移行上皮癌为犬尿道最常见的肿瘤，猫尿道极少发生肿瘤，犬常见的其他恶性肿瘤包括鳞状细胞癌及腺癌。这些肿瘤可能为尿道原发，也可能为前列腺或膀胱肿瘤扩散所致。恶性尿道肿瘤常常侵蚀局部组织，也可能转移至腰下淋巴结或肺脏。雌性犬增生性尿道炎或肉芽肿性炎症也可能导致与尿道肿瘤相似的临床症状（如痛性尿淋沥、血尿、多尿、阴道分泌物、及/或尿道梗阻），可通过尿道抽吸或手术活检进行细胞学检查鉴别诊断。尿道肉芽肿性炎症的原因不详，患犬可能对免疫抑制疗法（如泼尼松或泼尼松加环磷酰胺）及抗生素反映良好。

注意：肉芽肿性炎症可能导致与尿道肿瘤相似的临床症状。这些病变必须加以鉴别。

诊断

临床表现

体征犬较猫更易发膀胱肿瘤。体重超过10kg的犬最常发病，但葡萄状平滑肌肉瘤（一种罕见肿瘤，常发生于头颈部或膀胱）也可见于幼年大型犬或年轻猫。雌性犬及雄性猫发生膀胱肿瘤的几率较高。喜乐蒂牧羊犬、比格犬、柯利牧羊犬及一些梗类犬（特别是苏格兰梗）似乎易发移行上皮癌。犬猫平均发病年龄大约为10岁。老年雌性犬更易发尿道肿瘤。

病史大多数膀胱或尿道肿瘤患犬都是由于血尿、尿频、尿淋漓及/或无尿等症状而前来就诊。其他症状包括尿失禁、多饮多尿、跛行及呼吸困难等。跛行可能是发生了骨转移或肥大性骨病而引起。

猫最常见的临床症状为间歇性或持续性尿血。若肿瘤导致尿道或膀胱梗阻，则可能表现出尿*症症状（如呕吐、厌食、沉郁）。猫发生移行上皮癌时可能发生直肠脱出，但非常罕见。

体格检查

最常见的体格检查结果包括尿道或后腹部肿物、前列腺增大、膀胱增大、腹部疼痛、虚弱、淋巴结病、咳嗽或呼吸困难及/或跛行等。犬移行上皮癌相关的肥大性骨病副肿瘤综合征可能导致跛行。犬膀胱发生移行上皮癌时常常累及前列腺及尿道，故除进行详细的腹部触诊外，也应该进行直肠检查。可通过直肠检查或阴道检查发现雌性犬的尿道肿物。约有1/3膀胱肿瘤患犬体格检查正常，需进一步检查。

影像学诊断

腹部X光检查的诊断意义不大，但可排除前列腺疾病及尿道结石。应检查腰下淋巴结、骨盆及脊椎是否存在由于转移引发的肿大或骨溶解。偶尔可见膀胱壁弥散性增厚或钙化。双重膀胱造影或阳性尿道造影及超声检查为诊断尿道或膀胱肿瘤最有效的工具（见下图）。

超声检查有时可能会由于声窗有限而受影响。排泄性尿路造影可能发现输尿管积水及/或肾积水、膀胱不规则的充盈缺陷。双重造影对于显示膀胱壁及腔内肿物最有效。当怀疑犬发生尿道肿物时，可通过逆行性尿道造影显示肿瘤大小及检查是否累及膀胱三角区。应拍摄胸片鉴别是否发生肺脏转移。超声检查对于寻找腹腔肿瘤转移非常有效。虽然对肿物进行细针抽吸可以提供术前诊断，但可能导致肿瘤在针道内种植。

逆行性膀胱镜根据动物的性别及体格，可选用硬或软的膀胱镜来探查病变及活检。但均需要无菌盐水冲洗膀胱镜尖端以便观察。

实验室检查

怀疑膀胱肿瘤的患犬应进行血常规、血清生化、尿检及尿液培养等实验室检查。血常规及生化指标经常显示正常，但血清肌酐及尿素氮可能由于下泌尿道或输尿管发生部分梗阻而升高。猫发生膀胱肿瘤时常出现贫血，一例发生膀胱移行上皮癌的猫出现了嗜酸性粒细胞增多症。尿检的常见检查结果包括血尿、脓尿、蛋白尿及菌尿。某些患膀胱或尿道肿瘤的犬尿沉渣中可见恶性细胞，但在大多数猫膀胱肿瘤的尿中未发现。应仔细区别肿瘤等异常细胞，因为动物发生膀胱炎时可出现非典型的移行细胞。此外，尿液长期暴露在外也会给判读异常细胞带来困难。排空膀胱使用生理盐水冲洗后进行细胞学检查可能对诊断有帮助。

经尿道活检使用无菌导尿管进行经尿道活检经常会有有用的发现。首先将手指插入直肠。然后使用可通过尿道的最大直径的导尿管插入尿道，直至导尿管尖端到达肿物或增厚的位置。在该位置负压抽吸，若抽出尿液，则先排空膀胱。之后若开始感觉到负压，则使用装有10ml生理盐水的注射器施加8-1ml的负压使导尿管尖端从病变区域上经过。一旦导尿管尖端完全离开病变区域，则将导尿管从尿道中抽出。将导尿管尖端伸入试管，然后用注射器中的生理盐水将导尿管尖端的组织碎片洗下来。然后将组织碎片从中取出做压片进行细胞学检查。

当母犬远端尿道发生严重梗阻时，最可行的方法是将较细的硬质导尿管插入尿道数毫米（许多病例最多可插入数毫米），然后进行抽吸，之后如前所述将组织打出。

已经有快速乳胶凝集尿液测试纸用于筛查犬下泌尿道移行上皮癌（膀胱肿瘤抗原测试）。对于所有怀疑并确诊为TCC的患犬、任何部位确诊TCC的患犬及膀胱确诊TCC的患犬的敏感性分别为88%、87%及85%。使用离心尿样比非离心尿样进行该检查的效果更佳。

鉴别诊断

其他导致血尿及/或菌尿（如尿路结石、前列腺疾病、息肉性膀胱炎）的原因应进行排除。许多发生下泌尿道肿瘤的患猫，在被确诊之前已被当成无菌性膀胱炎治疗长达数月之久，接受抗生素、尿液酸化剂、及/或更换日粮等治疗。因此，应通过细胞学检查及/或病理组织学检查对非肿瘤性（肉芽肿性）尿道浸润疾病及肿瘤进行鉴别。

犬息肉性膀胱炎并不常见，其特征为炎性上皮增生，形成息肉样肿物或非肿瘤性肿物。此类疾病必须与肿瘤性肿物相鉴别。某些动物发生息肉性膀胱炎时并不出现肿物，而表现为膀胱壁弥散性增厚。大多数患病动物为雌性，常表现为血尿及复发性的泌尿系统感染。常可分离出变形杆菌、大肠杆菌、链球菌及肠球菌。大部分肿物位于膀胱头腹侧而非膀胱颈或膀胱三角区。通过手术切除所有息肉常可治愈。

药物治疗

若发生部分或完全尿道梗阻，则动物在术前应通过液体治疗及尿道改道（如导尿管或通过导管进行膀胱造口）。应纠正酸碱及电解质紊乱，选择合适的抗生素治疗并发的泌尿道感染。应进行心电图检查评估是否存在心律不齐。也有报道通过手术及/或辅助化疗治疗膀胱恶性肿瘤。

吡罗昔康常用于治疗无法切除的犬膀胱TCC。有些经吡罗昔康治疗的犬可能会完全康复，而某些犬虽然肿瘤无法完全消退但主观评价可提高生活质量。吡罗昔康具体的抗肿瘤机理不详，TCC细胞高度表达环氧合酶(COX)-，其可能与肿瘤细胞生长有关。故非甾体类抗炎药（NSAIDs）的环氧合酶抑制作用可能为其抗肿瘤的机理。

犬膀胱移行上皮癌的药物治疗方法：吡罗昔康先隔天服用1次，观察药物反映。每日服用可能发生胃肠道溃疡。仅当患病动物表现出与吡罗昔康相关的症状时才使用米索前列醇，但仍应密切观察是会发生吡罗昔康*性反映。

吡罗昔康最常见的副作用为胃肠道反应（如厌食、黑便及/或呕吐）。某些病例同时使用米索前列醇可能有助于预防胃肠道溃疡/腐蚀。

手术治疗

手术治疗TCC非常困难，因为膀胱肿瘤最常发生于膀胱三角区。虽然可进行部分膀胱切除术，然后将输尿管横断之后埋入膀胱顶，但切除三角区后常会发生尿失禁。相似的，如果完全切除膀胱并将输尿管埋入远端（如结肠）后，常会引发肾盂肾炎及/或尿失禁。TCC还经常会发生肿瘤扩散超出原发位置。已有报道犬手术切除TCC后发生皮下转移的病例。故用于活检及切除膀胱肿瘤的器械不应再用于其他组织。若膀胱肿瘤为良性则手术切除可能治愈。

膀胱平滑肌瘤，位于膀胱顶的良性肿瘤可通过手术切除治愈。

通过耻骨通路可切除局部尿道病变并进行吻合。若远端尿道发生病变，则可进行耻骨前尿道造口并切除肿瘤组织。累及全段尿道或膀胱三角区的尿道肿瘤通常无法手术。

恶性肿瘤导致尿道梗阻后，在尿道中放置支架对于短时间内保持尿路畅通可能有效。

手术技术

检查腰下淋巴结、输尿管及其他腹腔器官是否存在肿瘤扩散或转移。对于膀胱肿瘤，确定输尿管在膀胱三角区的入口然后切除肿瘤，切除周围至少1cm正常组织。务必避免损伤输尿管。若切除大部分膀胱，则放置导尿管并连续对合缝合膀胱。

若膀胱三角区发生病变，则采用姑息疗法，插管膀胱造口、输尿管结肠改道、化疗或安乐。

对于尿道肿瘤，探查三角区、输尿管、腰下淋巴结及其他腹腔器官是否存在肿瘤。进行耻骨切开术，仔细探查尿道。若肿瘤并未累及膀胱三角区或整段尿道，则进行尿道切除吻合术。若只有远端尿道发病且肿瘤组织可进行切除，则考虑耻骨前尿道造口术。

偶尔某些输尿管良性的带蒂肿瘤可通过尿道切开术进行切除。

缝线及特殊设备

推荐使用可吸收线进行缝合（如聚二氧六环酮[PDS]、聚葡糖酸酯[Maxon]、聚乙醇酸[Dexon]、聚乙交酯丙交酯[Vicryl]、聚卡普隆5[Monocryl]、糖酸聚合物[Biosyn]、合成聚酯[Caprosyn]）用于膀胱及尿道手术。

术后护理及评估

术后应观察患病动物是否存在漏尿或尿道梗阻。若进行输尿管结肠吻合术，则应在术后4-7小时连续进行静脉输液以利尿。在术后当天应鼓励动物进食。应检测肾功及是否存在术后感染。若发生神经障碍，则应检测血氨水平并适当治疗。术后每日添加两次碳酸氢钠（0.5-g）可能有助于改善高氯血症及代谢性酸中*。会阴区域涂抹凡士林有助于防止尿液灼伤。

并发症

膀胱及尿道手术后最常见的并发症有漏尿及尿道梗阻等。肾盂肾炎、肾衰、神经障碍、电解质紊乱、代谢性酸中*、腹泻及会阴部刺激为输尿管结肠尿道改道常见的并发症。泌尿道感染为放置导尿管常见的并发症。

预后

因为泌尿道肿瘤大部分为恶性肿瘤，故预后应谨慎对待。据报道不管采取何种治疗方式，中值存活时间不超过1年。当采取激进的手术治疗后，尿道肿瘤的预后较膀胱肿瘤预后更好。相对于手术，化疗后存活时间明显延长。地拉考昔及长春花碱被证实对犬TCC具有抗肿瘤活性。对于大多数主人，吡罗昔康作为单独治疗或同时使用其他药物可能为最合适的治疗方案。犬进行放疗及光动力学治疗方案仍有待评估。对于疑似或确诊TCC的病理。膀胱造口放置导管可缓解尿淋漓，大多数主人对该操作满意。泌尿道感染为常见并发症。

犬缺乏较大病例量的输尿管结肠吻合术的预后报道，但随着手术技术的提高及防止肾盂肾炎的恶化，可能使患犬长期存活。在将来，随着新的治疗技术如光动力疗法的应用，可能有助于提高膀胱肿瘤的预后。

猫膀胱TCC的中值存活时间为61天，雄猫发病率更高，但具体机理不详。

摘自SmallAnimalSurgery(Fossum)-4thEditionP

医院申瀚林译