刘文斌出诊的医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/201217/8505680.html12.7.4疝囊识别和复位
一旦内侧和外侧剥离完成（图12.9），我们应该能够确定整个疝缺损，然后进行适当的疝囊复位和修补。这将使外科医生能够看到所有的解剖标志，减少受伤的风险，有更大的空间放置假体，在腹膜意外撕裂的情况下，继续安全工作而不受气腹的影响。应在完全的内侧和外侧剥离后，再行疝囊复位术（图12.10），露出整个肌皮孔。图12.9腹腔镜腹股沟疝修补术中的解剖标志图12.10肌皮口
12.7.5疝气复位术
内侧疝或直疝在腹腔镜下入路中，腹壁下疝内侧和Hesselbach三角水平的缺损称为直疝。通过识别和固定疝“假囊”并将其与腹膜前脂肪瘤和腹膜分开，可以很容易地实现复位。一旦到达耻骨弓，应特别小心，因为有损伤“死冠”、髂血管和输精管的危险。抓住“假囊”，然后减少疝内容物。图12.11股疝图12.12股环在内侧上端加宽股疝通过轻柔的牵引力来减少疝囊和内容物，同时要记住血管藏在内容物后面（图12.11）。如果由于缺损小而无法通过牵引减少内含物，则可能仅需在内侧上侧使用钩状透热疗法来加宽股骨缺损（图12.12）。这将有助于减少疝囊。闭孔疝在闭孔血管所在的同一条运河中，可能存在腹膜前脂肪和/或疝囊。与股疝一样，轻柔的牵引可使疝囊减少（图12.13）。斜疝IEV的外侧是深环和斜疝。斜疝修补的标准方法要求将精囊结构与疝囊分开。这可以通过内侧方法和四个简单步骤来实现：1.将整个囊和精索与血管分开；2.在深环水平处修整囊，同时部分减少帘线结构和囊；3.在囊的下边缘将绳结构与囊分开；4.通过简单的牵引或横切来缩小囊。在长或完整的囊的情况下，这可能是必要的，以最大程度地减少因过度拉伸对睾丸造成的伤害。建议使用透热疗法分割囊，以减少血肿的风险，并使用预制的缝合环结扎近端。精索脂肪瘤应充分减少。图12.13闭孔疝必须用可吸收缝合环或塑料夹（即美国Teleflex医疗公司的hem-o-lok）封闭所有腹膜孔/裂口，以防止任何内疝或与网片形成粘连。一旦缩小或结扎，腹膜囊应进一步缩小，直到腹膜反射可见，并通过与输精管的粘连在内侧分离。
12.7.6补网
最后一步是疝气修补术，用10×15cm的人造大孔假体覆盖整个肌皮孔。将网片卷起并穿过10mm套管针插入。一个“无接触技术”是强制性的，以避免网格感染。将网片打开并插入腹膜前腔，避免与皮肤接触。然后将网片水平放置，并展开在肌皮孔上，确保覆盖所有疝气部位。网片的三分之一应位于耻骨联合下方，上缘到达下套管，位于腰大肌的内侧和外侧。在双侧疝气，应该有一个1-2厘米重叠的网格在中线。重要的是要确保腹膜的任何部分是在网下，以防止任何复发。然后用粘接剂或密封剂固定网格，以防止网格移动和可能的复发。两到三个固定点是必要的：库珀韧带，位于腹直肌的上腹部下血管内侧，必要时位于上腹部下血管外侧。考虑到15-20%的神经通路异常，应避免在髂腹肌束下方使用钉或吻合器固定，也不要太偏侧。这将有助于防止任何神经损伤和随之而来的术后慢性疼痛。如果确定了正确的手术平面，应保证准确止血。然后释放二氧化碳，同时目测检查网片是否滚动，腹膜是否停留在网片前面，以防止复发。如有必要，可用抓具固定网片的外侧下缘。然后移除端口，缝合10mm套管针位置的前直肌鞘切口。然后用可吸收缝线或胶水缝合皮肤切口。
12.8简化单端口技术
自从腹腔镜技术问世以来，无疤痕外科技术的发展趋势仍在继续。此后，一些新的方法被用于疝修补，如针状手术和单切口腹腔镜手术（SPES）[6，7]。针内窥镜手术中，使用较小尺寸的器械进行手术，尤其是在大的缺损或增厚的腹膜囊中，器械的灵活性是一个挑战。临床研究表明，与标准技术的结果相当，但针吸技术从未成功地为世界所接受[6，8]。最新的方法，SPES，它使用一个单一的设备，所有的望远镜和工作端口都被插入其中，不仅对腹股沟疝的修补，而且对胆囊切除术，阑尾切除术，肾上腺切除术等都有很大的热情[9–13]。单孔或小孔手术在疝气修补术中的可能优势可以归因于更少的疼痛，更好的美容，更少的孔位疝气风险，甚至更短的住院时间。一个技术挑战是人体工程学，因为这种方法更多地受到暴露限制、充分收缩、仪器之间的冲突以及缺乏三角测量的影响[14]。在采用中线方法的标准TEP中，这一点不太明显，因为两个工作端口的轴几乎平行，从而导致较短的学习曲线。最近的研究还表明，在疝气修补术中，将传统腹腔镜手术与缩小/单孔手术进行比较时，疼痛评分、手术持续时间和并发症发生率至少相等，这使得这种新的方法可以接受，并可与标准的TEP腹股沟疝修补术相比较[15,16]。
12.9术后护理
?恢复耐受饮食?给予镇痛药（依托泊昔90毫克/天，连续3天）?患者自由排尿后当天出院?随访时间为1周、1个月和3个月
12.10并发症
并发症可分为术中并发症和术后并发症。TEP的术中并发症发生率约为4-6%，可能是由于血管、内脏、神经和精索结构的损伤[17-19]。血管损伤包括髂外血管、腹壁下血管、精索血管或包括死冠静脉在内的耻骨弓上方血管损伤。最常见的是对IEV的伤害，这可以通过使用中线方法和在直视下插入所有端口来避免。大血管损伤是灾难性的，正确的内侧入路对精囊和精索结构进行侧牵引可能有助于避免损伤。在接近“末日三角”时，应小心操作。内脏损伤，包括但不限于肠道和泌尿道，可以通过仔细解剖和限制透热疗法的使用来减少。通过薄薄的腹膜层传输的能量可能会对下面的肠道造成损伤。有骨盆手术史、滑动疝、腹股沟大疝的患者有膀胱损伤的危险，在这种情况下可能需要导尿。如果发生损伤，可以通过腹腔镜缝合修复。神经损伤可以通过精确的侧切，如果需要固定的话限制缝合器/钉的数量，以及使用可吸收的钉或密封剂来预防。精索损伤可以通过正确的解剖和避免过多的牵引来减轻。腹膜撕裂也可能发生，尤其是在学习曲线的早期阶段。所有腹膜撕裂应使用缝合环或hem-o-loks缝合。浆膜瘤等术后并发症通常发生在大面积直疝和斜疝患者。血清瘤通常在7-10天后出现，不需要任何治疗。可能被误认为是早期复发。原则上应保守治疗，并在4-6周内自发吸收。但是，如果有症状并且在2个月后持续存在，建议在无菌条件下通过抽吸排出。对于复杂的血清血肿，4-5个月后切除是必要的。早期复发通常是由于手术技术不完善，也可能是由于初学者错误的病例选择、网片固定不充分、网片大小不适当、肌纤维口解剖不充分以及无法覆盖不明疝缺陷[20]。
12.11结论
几项临床试验和荟萃分析表明，与开放式补片修补术相比，由经验丰富的外科医生实施的内镜腹膜前疝修补术（TEP）可减少术后疼痛、减少术后镇痛、提前复工、减少并发症和低复发率[1,2,21,22]。如果腹腔镜治疗双侧或复发性疝气，这些益处将更加显著。对于任何成功的手术技术，尤其是在疝气修补术中，仔细的病人选择、对解剖结构的良好理解、适当的手术技术和外科医生的经验是取得良好临床效果的关键因素，短期和长期并发症的发生率较低。参考：1.MemonMA,CooperNJ,MemonBetal(S)Meta-analysisofrandomizedclinicaltrials
