屠医院（医院）内镜联合腹腔镜简捷切除胃粘膜下肿瘤安全有效胃粘膜下肿瘤包含多种病变，既有良性的肿瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤、纤维瘤等，也有恶性的肿瘤如胃肠道间质瘤、类癌、平滑肌肉瘤等。由于均起源于胃壁上皮层以下，不能通过黏膜活检做出正确的诊断。术前主要依靠超声内镜下进行经验性影像诊断，良恶性确诊需要切除后离体标本病理确证，进一步了解细胞有丝分裂指数、肿瘤的大小、部位及肿瘤是否破裂等。瘤体的完整性在间质瘤中尤其重要。间质瘤是消化道常见的间叶组织源性肿瘤，和癌完全不一样，它不是来源于胃内壁的粘膜层，而是起源于胃壁内的一种特殊细胞。这种肿瘤具有侵袭性无限制性生长的风险，可经血液转移到肝、肺，很少淋巴转移。胃肠间质瘤容易发生种植转移，如肿瘤破碎后就容易在腹腔形成转移病灶，所以不要将肿瘤弄破，对这种胃壁内层的肿块，一般也不要穿刺或者深挖活检。一旦发现肿瘤表面粘膜坏死溃疡，肿瘤已经外露，所以要将它包裹起来后再切除，这样可以最大限度地降低肿瘤种植风险。粘膜下肿瘤的微创手术入路选择上消化道内镜检查中发现胃粘膜下肿瘤(SMTs)，手术切除治疗是唯一能永久性治愈GISTs的治疗方式。切除方式根据微创切除入路不同，分为浆膜外科法：以腹腔镜为平台经体腔和脏器浆膜面入路；黏膜外科法：以内镜为平台从自然腔道黏膜面入路。具体要根据术前EUS及CT提示：粘膜下肿瘤属于壁内型、壁外型、壁内壁外型。无论何种入路，进行胃SMTs局部切除并保持切缘阴性是外科手术的基本要求。内镜下粘膜下肿瘤挖除术存在的切缘问题基于黏膜下的解剖特点，ESD技术可以做到黏膜、黏膜下甚至固有肌层较大病变的完整切除，内镜下粘膜下肿瘤挖除术（ESE），根据肿瘤的形态和生长的位置，可以是直接挖除，或者通过粘膜下隧道法切除，甚至消化道壁全层切除，粘膜面切口在内镜下缝合。粘膜下肿瘤尤其是GISTs胃肠道间质瘤，具有潜在恶性。高风险因素：溃疡形成，边界不规则，内部异质性，区域淋巴结增大，随访期间肿瘤增长等。对于直径＞2cm的GISTs或SMTs，推荐行增强CT或EUS检查以了解其壁外生长情况、整体形状及高风险因素。但对于术前难以排除恶性病变的粘膜下肿瘤，尤其是粘膜下胃肠道间质瘤、类癌、平滑肌肉瘤等，内镜手术还应考虑到病灶的如何全层完整切除，如何保证切缘足够，如何保证术中瘤体表面没有破损。但胃镜下ESE病理标本只能努力做到肉眼切缘完整性，而不是切缘阴性。根据间质瘤易种植转移的特点，最好的方法采取“包饺子”整瘤切除法。应注意完整的切除病变和预防肿瘤的破裂或假包膜的损伤。手术目的是完整切除病变，包括肉眼下及显微镜下切缘阴性和尽可能通过楔形切除来保留功能。腹腔镜粘膜下肿瘤的精准切除问题GIST自发性破裂可能导致肿瘤细胞溢入腹腔，有腹膜复发肿瘤的高风险。腹腔镜可有效治疗小型胃间质瘤，但其操作应遵循传统开放性手术的肿瘤治疗原则。在腹腔镜操作中，应遵循肿瘤切除非接触技术，在取出肿瘤标本时应使用塑料袋保护切口，将肿瘤播散的风险降至最低。腹腔镜定位困难，浆膜面入路“包饺子”切除范围要么过小，瘤体不能够一次性切除；要么切除范围过大，尤其在贲门幽门，造成狭窄，单纯腹腔镜很难确定合适的切除边界，可能存在过度切除而导致胃变形或瘀滞等问题。总之不够精准。必须在内镜的监控直视下完成切除范围恰当与否的判断。粘膜入路与浆膜入路对接：双镜联合处置粘膜下肿瘤的问题内镜已经突破黏膜、肌层、甚至浆膜，与浆膜入路对接，这便是双镜联合手术。探索腹腔镜与内镜联合手术(LECS)治疗胃SMTs的有效性及可行性，LECS技术是将腹腔镜胃部分切除及内镜下粘膜剥离术(ESD)联合应用，该技术适用于最大直径50mm以内的胃SMTs，不论肿瘤位置如何。为此来自日本的Matsuda博士回顾性研究结果发表于近期的GIE杂志上。研究选取日本癌症研究基金会癌症研究所在年6月至年11月应用LECS技术腹腔镜联合内镜治疗胃粘膜下肿瘤治疗SMTs的例患者。LECS具体技术步骤如下：1、在肿瘤周围行内镜下粘膜剥离术。2、IT-2刀尖端插入穿孔部位，并沿着粘膜下层的切开线进行肌层与浆膜层的切开。3、暂时缝合切口。4、使用腹腔镜装订设备关闭切口。3、暂时缝合切口。研究结果显示，所有患者的手术均达到完整切除，且切缘阴性，不论肿瘤的位置，均可应用LECS技术。平均手术时间为.3min，平均失血量为16.3ml。此外，平均术后开始经口进食时间为1.43天，平均术后住院日8.4天。术后患者均无局部或远处肿瘤复发。1、腹腔镜、胸腔镜保驾内镜手术。2、内镜指导腹腔镜、胸腔镜手术。本组对所有患者均实行多镜联合内镜下切除。胃镜在腔内，腹腔镜、胸腔镜在腔外联合手术。食道病变选择；胃及十二指肠病变选择胃镜+腹腔镜。腹腔镜保驾胃镜下手术步骤：除了常规的EMR和ESD外，通过腹腔镜辅助将浆膜外，抵入胃腔内镜下尼龙绳+高频电切除方法，能够更快更完整切除病灶。①经口垫一侧插入胃镜，依次检查上消化道，重点探查肿瘤位置；②进行病灶超声内镜探查确定病变浸润深度和范围；③见将胃镜冷光源正对瘤体，粘膜下注射美兰外科手术前定位术，腔镜于管壁相应位置浆膜面可见蓝色作为肿瘤定位；④内镜切除术:EMR/ESD术，或者腹腔镜附件在壁外辅助上顶瘤体，用尼龙绳套扎法，将瘤体全部收紧，直到瘤体发紫，通过高频电包括尼龙绳在内切除瘤体；⑤创面由腔镜缝针进入胃腔，进行“8”字交叉缝合；⑥切除标本内镜从口腔取出；⑦标本行快速冰冻切片，病理检查均提示良性，术壁。见图1-图6.图1：胃镜所示：胃底贲门下球形占位图２：微探头超声内镜检查图３：超声内镜EUS所示：腔内型，低回声，回声均匀，起源于固有肌层，部分侵犯深肌层，直径约3.0CM图4：腹腔镜下所示：经胃镜进行病灶粘膜下注射美兰，腹腔镜下可见蓝色染色区域，准确病灶定位。图5：胃镜下所示：贲门下巨大粘膜下肿瘤，在腔镜保驾下行内镜下粘膜切除术EMR（左）；内镜下粘膜切除创面（右，箭头所指）图6：胃镜下所示：腹腔镜缝针进入胃腔进行缝合（左）；腹腔镜在胃腔内行“8”字缝合线及缝合创面（右）双镜联合手术均一次性整瘤切除，均一次性套扎与挖除成功，腔镜对创面进行全层“8”字缝合，具有简捷整瘤一次性切除的特点，成功率高、安全性好，无严重出血以及穿孔发生。手术时间15-39min，术中出血量15-35ml，术后病理证实均完整切除，切缘无残留，患者12-24h排气、拔胃管进流食，2-5d拔除引流管，术后住院4-6d，随访6个月-5年，病人术前症状消失，复查内镜肿物未见复发。无出血、胃漏等并发症及复发病例。与单纯经腹手术相比，手术时间、住院时间均p0.05，与单纯腹腔镜手术相比，手术时间、转经腹手术率均p0.05。由于恶性GIST术后复发主要是瘤床和腹腔内肿瘤播散，术前或术中肿瘤破裂是预后不良的主要原因之一，因此术中应强调无瘤原则。内外科医生的合作和融合，为未来NOTES手术的开展，奠定了良好的合作基础。预示着内镜和腔镜医生的合作具有广阔的前景。参考文献(略)通信作者姓名：屠医院（医院）消化内科主任医师、教授、硕士生导师详细
